糖尿病血脂异常 如何制定降脂方案？
这是一个糖尿病高脂血症患者。由于空腹血糖和餐后血糖升高，同时伴有胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，氟伐他汀缓释片可降低血脂，具有良好的治疗效果，值得临床研究。
点评专家
周昆林 教授
心血管科副主任医师，致力于心血管科一线临床工作20余年，在高血压、冠心病、心力衰竭、双心治疗、心脏康复、老年人心血管疾病、心血管危重症抢救等方面有丰富经验。现为福建省医学会心血管分会康复组委员、福建省康复医学会危重康复专业委员会委员、中国心脏联盟预防与康复学会福建分会会员、海峡两岸医疗卫生交流协会台湾医学发展委员会委员、福建省海上医学会心脑血管分会理事、福建省康复技术工程学会心肺分会常务理事。
降糖降脂，优先保证药物安全性
糖尿病患者常伴有典型的动脉粥样硬化诱导的血脂异常，表现为高甘油三酯(TG)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)/小密度低密度脂蛋白(sdLDL)，常被称为“脂质三联体”。[1]
一项英国前瞻性研究——UKPDS[2]包括3055名最近被诊断为2型糖尿病且没有动脉粥样硬化相关疾病证据的白人患者(平均年龄52岁)，随访7.9年以评估糖尿病对心血管疾病(心血管疾病)发病率的影响。发现血脂异常是糖尿病患者心血管疾病的主要危险因素，LDL-C和HDL-C是两个最重要的危险因素。
此外，对49项研究中312，175名受试者的荟萃分析表明[3]，在一级预防和二级预防试验中，每减少1毫摩尔/升LDL-C，心血管事件的发生率可分别降低1.5%和4.6%。
因此，许多指导方针将LDL-C定为主要干预目标。《2017 中国2型糖尿病防治指南》 [4]还建议糖尿病患者根据风险分层设定不同的目标值，如LDL-C在极高危组<1.8 mmol/L，LDL-C在高危组<2.6 mmol/L。
目前，国内外指南推荐中强度他汀类药物作为糖尿病合并血脂异常患者的基础药物。
如《2017 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》 [5]所述，所有生活方式干预后仍达不到标准的2型糖尿病合并血脂异常患者均接受中等强度的他汀类药物治疗。《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》 [6]还建议40-75岁的糖尿病患者应接受中等强度的他汀类药物治疗，无论估计的10年ASCVD风险如何。
在众多中等强度的他汀类药物中，氟伐他汀缓释片已被众多国际注册研究[7-10]证实可使LDL-C降低38%，疗效相当于阿托伐他汀20 mg，糖尿病患者的LDL-C降低35%-36%，超过我国糖尿病患者所需的平均降低量。
在安全性方面，氟伐他汀缓释片可缓慢释放812小时，有效避免肝酶饱和，减少系统暴露50%，减少肌肉相关不良反应[11]。在常用的他汀类药物中，氟伐他汀缓释片的不良事件风险最低，与常用降糖药物的相互作用最小，并且不会增加新糖尿病的风险[12-14]。
老年女性糖尿病合并血脂异常患者如何安全降脂？
病例资料
(本病例由建瓯市医院张力红医生提供)
基本情况：女，62岁，因“消瘦、口干、饮酒3个多月”于2020年7月10日首次就医。
3月前，现病史：,没有明显的消瘦、口干、酗酒等诱因。每天喝2000毫升水，不多尿，不饿不吃，不怕热，不盗汗，不心悸。7月10日，我们发现空腹血糖和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)分别为11.04 mmol/L和3.72 mmol/L。为进一步治疗，门诊以“2型糖尿病高脂血症”入院。自从发病以来，他一直精神很好，食欲很好，睡眠正常，大小便正常，体重减轻了3公斤。
既往史：的2型糖尿病患者目前正在服用二甲双胍1.0 g bid联合维格列汀50 mg bid。
家族史：没有高血压、糖尿病等慢性病史。
当前治疗方案：二甲双胍1.0毫克/天，维格列汀50毫克/天，氟伐他汀缓释片80毫克/天。
体格检查：'s的体温是36.3，他的血压是130/68毫米汞柱。3个月前无明显消瘦、口干、饮酒过度诱因。
辅助检查
实验室检查：空腹和饭后2小时有高血糖(图1)。总胆固醇、甘油三酯和LDL-C值较高(图2)。血常规正常(图3)。
图1入院病人的血糖指数
图2住院患者血脂指标
图3入院病人的血液生化
心电图检查：窦性心律，正常心电图。
腹部彩超：.轻度脂肪肝
初步诊断：. 2型糖尿病和混合型高脂血症
在初步诊疗方案。,由于空腹血糖和餐后血糖升高，伴随着总胆固醇和LDL-C的升高，给予二甲双胍和维格列汀降低血糖，给予氟伐他汀缓释片降低血脂。
表患者初始治疗计划
复查情况。's的血糖在饭后2小时仍然偏高。TC、TG、LDL-C得到有效控制。(图4)
图4复查后患者的检查结果
该病史小结。患者在3个月前无明显诱因，出现消瘦、口干、饮酒过度。门诊检查后发现糖尿病合并高血脂，不得不及时来医院检查。
专家点评
1)患者病史：糖尿病的症状很典型，有血脂异常。近期用药史未描述，患者体型不详。
2)辅助检查：更简单。
3)疾病诊断：,患者的总胆固醇和LDL-C升高，但由于诊断中缺乏c肽、胰岛素和糖尿病自身抗体，不可能将糖尿病确定为2型。需要注意的是，该病例具有明显的“三多一少”糖尿病症状，但糖化血红蛋白(HbA1C)正常且罕见。虽然它几乎无法诊断，但缺乏可信度，应注意消除压力引起的短期血糖升高的可能性。此外，作为住院患者，尿微量白蛋白、眼底检查和动脉应得到改善
4)治疗方案：血脂异常患者应使用80毫克氟伐他汀缓释片治疗。二甲双胍的一般用法是小剂量，最初的1bid太大，应该包括健康指导，尤其是体重控制和饮食指导。
5)治疗结果及随访：具有显著的降血脂、降血糖作用，应作为药物治疗或健康指导予以重视。令人费解的是没有注明疗程，HbA1c变化不大。
6)其他：的脂肪肝可能是一种并发症，也可能是一种并发症。该患者为普通糖尿病患者，可在门诊治疗，并在病历中住院。因为考试太少，令人费解。
参考文献：
[1]Am J心血管药物，2005，5:379-387。
[2]特纳研究中心等，BMJ。1998年3月14日；316(7134):823-8
[3] Silverman MG，et al. JAMA。2016年9月27日；316(12)1289-97F
[4]中华医学会内分泌分会脂代谢组。中国内分泌代谢杂志。2017;33(11):925-935.
[5]中华医学会内分泌分会脂代谢组。中国内分泌代谢杂志。2017;33(11):925-935.
[7] Ballantyne CM，et al. Clin Ther .2001, 23(2):177-92
[8]bebililac qua m和艾尔。目前的临床试验.2004年，65(4)333330-44
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[10]目前有克林特exp .2004年七月；65(4)333330-44。
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[12]阿尔伯特M。和艾尔。QJM .2012年2月；105(2):145-57
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