纪连美|避免“安胎药被错判成堕胎药”这一绝招 赶紧学！
这两天
安徽一家医院的护士犯了一个错误
“流产药”作为“流产药”发放
这一事件引起了广泛关注。
护士给怀孕17周的孕妇服用了三粒米非司酮
事件的结果是胎儿被诱导
护士被停职了
医院赔偿受害家庭9.5万元。
这是药物输送中不可弥补的错误
95000元买不回宝宝的命
不能弥补孕妇
身体和精神都受到双重伤害
真的很疼。
但这不是第一次发生这样的事件
我们只需要在网上搜索一下
你可以发现在2016年7月，
上海一家医院也发生了类似事件
也是护士
误将一种米非司酮作为流产预防药，送给孕妇。
米非司酮，一种由护士给孕妇用于预防流产的堕胎药。
这里
我不想谴责给错药的护士
原因有二：
首先，他们已经为自己犯了错误
付出了被辞退和吊销执照的沉重代价
第二，如果我们只关注
谴责给错药的护士
那就很难避免下一次错误的发生。
20年前，2000年
美国医学协会曾发表过一篇文章
一篇关于病人安全的著名报道
报告的标题是《To Err is Human》
翻译成中文是：
人非圣贤
孰能无过。
还记得我进药学院的第一天吗
老师曾经警告过我：
药师的职业与人们的生活息息相关
你毕业了
一只脚进药房
用一只脚进入牢房
需要时刻提醒自己
发药前仔细核对
避免人为失误对患者造成伤害。
但是.
无论是护士、医生还是药剂师，
我们都是人，不是神。
尽管再三小心，
每个人都可能犯错误，因为他们太忙或太累了
这是人性的弱点。
就像下面的加拿大医生
布莱恩戈德曼在视频中也说过同样的话
“如果真像我被教导的那般
赶出所有犯错的医务人员
那么医疗系统内便不会有人留下。“
当医务人员犯错时，
希望医院管理者不要再惩罚犯错的人。
但是我们应该注意制度上的改进
从源头上拦截错误
才可能真正做到避免错误再次发生。
作为一名前药房经理，
我知道米非司酮
这是一种特别容易出错的药物
发生在不同的医院
犯了几次同样的错误后，
现在很多医院都有
把它列入高警示药品目录
并且按照高警示药品进行管理
妇幼专科医院高预警
关于药物安全管理和使用的专家共识
米非司酮也包括在内
《妇幼专科医院高危药品特殊目录》
看到桌子上的盒子了吗
这是为了改进系统
避免在源头犯错误。
什么是高警戒药物？
根据美国安全药物使用标准协会(ISMP)的定义
“高警戒药物是指显著而迅速的药理作用
容易伤害人体
如果使用不当，可能导致患者严重受伤或死亡的药物。"
简单来说，
就是用错后容易造成严重伤害的药品。
那么如何管理高预警药物呢？
其实很简单
就像这样
在药品包装盒上贴上高警示药品标签
或者像这样储存药物
在特殊区域或特殊箱内贴有高警戒药品标签
看到这样的警示标签
不管医务人员有多忙
服用此类药物时，
会慢下来
哪怕慢一秒钟
能有效避免发错药的事故。
这是为了避免
“流产药流产成流产药”的诀窍
我会和大家分享
那些还没有服用米非司酮的人
列入高警戒药品名单的医院
快点学！
Ps:我把2019年中国医药协会医院药学委员会药品安全专家组发表的《中国高警示药品推荐目录2019版》和2020年中国妇幼保健协会药事管理委员会发表的《妇幼专科医院高警示药品安全管理与使用专家共识》两篇文章打包放在后台。想查看全文的朋友可以在微信官方账号回复“高警示药品”获取。