老年人血脂异常的规范化管理应从优化他汀类药物选择入手！
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这是一位患有高血压和高脂血症的老年患者。基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平高达5.08毫摩尔/升，这需要强化降脂。但老年人一般对他汀类药物更敏感，更容易出现不良反应。因此，选择代谢途径独特的氟伐他汀缓释片80 mg，最终LDL-C水平达标，耐受性良好，值得借鉴。
点评专家
孙刚 教授
江门市中心医院心内科副主任医师，博士，擅长冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等重大心血管疾病的诊断和治疗，熟悉心血管疾病的治疗进展
老年降脂，应将药物副作用降至最低
越来越多的临床研究[1-2]表明，他汀类药物可以降低发生重大心血管事件的概率，包括75岁以上老年患者的触发风险。因此，年龄不再是他汀类药物治疗的限制因素。
但与年轻患者相比，老年人有一些独特的临床特点。一方面，老年人对药物的吸收和代谢会普遍减弱，导致对药物的敏感性增加，不良反应发生率增加；另一方面，老年人经常患有多系统疾病，同时服用多种药物，更容易发生药物相互作用，进一步增加药物不良反应的发生率。
因此，对于血脂异常的老年患者，在选择他汀类药物时，应坚持个体化原则。既要考虑药物的降脂强度，又要考虑老年人特殊的病理生理特点。应尽量选择具有降脂等药物代谢特点的他汀类药物，确保安全有效的降脂。
研究表明，近50%的75岁以上患者同时使用至少5种药物，超过50%的处方药通过细胞色素P450 3A4途径代谢[3]。
值得一提的是，氟伐他汀缓释片主要通过CYP450 2C9途径代谢，因此氟伐他汀缓释片与常用药物的相互作用较少，最大限度地减少了药物相互作用，避免了血药浓度的突然升高，降低了患病风险。
在常用的他汀类药物中，PRIMO研究发现氟伐他汀缓释片的肌肉症状发生率最低[4]；2406例研究证实，96%因MRSE不能耐受其他他汀类药物的患者可以耐受来氟米特缓释片[5]。此外，FAME研究表明，氟伐他汀缓释片的不良事件发生率与老年患者的安慰剂相似[6]。
另外，老年人更容易并发肾功能不全，这是隐性的。选择他汀类药物治疗时，应特别注意肾功能的安全性。荟萃分析表明，氟伐他汀缓释片在肾功能不全患者中的安全性与安慰剂相当，这使得临床用药更加安全和简单[7]。
合理他汀选择，助力安全有效降脂
病例资料
(本病例由江门市中心医院林医生提供)
基本情况：患者，男性，69岁。2020年6月26日因“反复胸闷心悸3个月，加重1天”入院。
现病史：患者在三个月前活动(快走和上坡)后开始出现胸闷，表现为挤压感，不刺痛，位于胸骨中下段和心前区，伴有心悸，休息约3~5分钟后可缓解，对肩部、背部、左上肢前内侧、颈部和喉部无辐射，疼痛与呼吸和姿势无关，发作时间伴有气短、头晕、无恶心和呕吐，最近无体重
既往史：有4年高血压史，最高血压150/110mmHg。定期服用缬沙坦和氨氯地平是可以接受的。否认肾病史。
个人史及家族史：.无早期缺血性心血管疾病和高脂血症家族史，无吸烟、饮酒等不良习惯。
体格检查：'s体温36.5，心率77次/分，血压120/70 mmHg，体重指数25.1 kg/m2。两肺呼吸音清晰，听不到明显的干湿罗音。心脏世界不大，心音正常。
辅助检查
实验室检查：'s血常规基本正常，甲状腺功能和糖化血红蛋白正常，血脂明显升高。
图1入院病人的血液生化
超声心动图：,左、右心房、左心耳及卵圆孔未闭(隧道型)未见血栓。
初步诊断：1级高血压(极高风险)和血脂异常
在初步治疗方案：,缬沙坦和氨氯地平片(一片QD)和氟伐他汀钠缓释片(一片QD)用于降低血压。
随访结果：患者血脂下降(图2)，肝肾功能保持稳定，无肌肉酸痛等不适主诉。
图2:患者相关血脂指标的变化
病史小结：大部分老年患者存在不同程度的肝肾功能障碍，调脂药物的选择应个体化，初始剂量不宜过大。在接受高强度和中等强度他汀类药物治疗的动脉粥样硬化性心血管疾病患者中，75岁人群和65-75，65岁人群之间没有异质性。中等强度的他汀类药物可能更好。使用他汀类药物的老年患者应监测不良反应，注意肝肾安全性、新糖尿病风险以及是否有肌痛、肌肉压痛、肌无力、疲劳和消化道症状。
专家点评
患者为老年患者，因反复胸闷心悸入院3个月，有高血压病史。经药物治疗，效果良好，其他病例无异常。体检未发现明显异常。辅助检查显示低密度脂蛋白胆固醇明显偏高，其他病例未见明显异常。
根据患者目前病史的描述，特别是胸闷，与活动有关，休息可以缓解。患者不排除冠心病的可能性，所以诊断不完全。应进行相关检查，排除冠心病的可能性。
在后期的治疗中，由于过去患者的血压是可以控制的，医生重点对患者的高脂血症进行了干预。在缬沙坦和氨氯地平片的基础上，加入氟伐他汀缓释片调节血脂。后来复查发现血压血脂稳定在理想水平。同时说明了患者采用这种治疗方案的原因，并引用指南作为支持，起到了很好的效果。
参考文献：
[1]胆固醇治疗试验者的合作。他汀类药物治疗老年人的疗效和安全性：来自28项随机对照试验的个体参与者数据的荟萃分析[J]。柳叶刀，2019，393(10170) : 407-415。
[2] Fernndez-Bergs D，Flix-Redondo FJ，Consuegra-Snchez L，等. 75岁以上心肌梗塞：人口增加.[10]卡斯托研究[J].Rev Clin Esp，2015，215(4) : 195-203。
[3]王建生，等.中国慢性病防治. 2005；13(4):148-51
[4] Bruckert E，等.高脂血症患者高剂量他汀类药物治疗的轻中度肌肉症状PRIMO研究。心血管药物疗法。2005, 19(6):403-14.
[5] Stein EA，等.氟伐他汀XL 80 mg单用、依泽替米贝单用以及氟伐他汀XL 80 mg联合依泽替米贝治疗有肌肉相关副作用史的患者与其他他汀类药物合用的疗效和耐受性。Am J Cardiol。2008, 101(4):490-6.
[6] Bruckert E，et al .缓释氟伐他汀在一大群老年患者中的短期疗效和安全性。Am J Geriatr Cardiol .2003年7月-8月；12(4):225-31.
[7] Holdaas H，等.氟伐他汀对中度至重度肾功能不全患者心脏预后的影响：双盲随机试验的汇总分析。国际心脏病学杂志2007；117: 6474
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